张鸣 广西壮族自治区人民医院肾内科

　　动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染机会少等优点。它是一种血管吻合的小手术，是通过将动脉和静脉直接连接而形成的血管，在这种通路上将静脉血引入动脉，待静脉动脉化后需约6～8周形成内瘘，故应提前手术，以备必需。

　　一、术前准备

　　患者要注意保护造瘘的血管，严禁做动静脉穿刺。术前一日要清洁术侧皮肤，剪指甲预防感染。

　　二、术后护理指导

　　观察患者内瘘术口有无红、肿、热、痛、渗血、渗液。用听诊器听是否有血管杂音，触摸是否有震颤。术后用枕头等抬高内瘘手术侧肢体，减轻水肿，促进静脉回流。嘱咐患者袖口及绷带不要过紧，避免内瘘侧肢体受压。患者夜间入睡时不可偏向内瘘侧，不可压迫内瘘侧，如侧躺压迫或将内瘘侧肢体枕于头下等，避免新瘘内血液淤滞形成血栓。避免在内瘘侧肢体输液、输血、抽血化验、戴手表等。术后不出血、不渗液情况下可适当活动手指。术后24小时可活动手腕，防止血栓形成。术后麻药过后，伤口因人而异会有不同程度的疼痛，术后12-24小时可卧床休息，如疼痛难忍可告知医护人员，医护人员会给予适当的止痛措施。

　　术后1天，遵医嘱给予患者换药处理，如放有引流条，可拔除引流条。保持造瘘侧手臂的清洁，保持敷料清洁、干燥，防止潮湿。术后10-14天拆线，注意包扎敷料时不要加压，加压胶布不能捆绑一圈。

　　三、术后的功能锻炼

　　术后将内瘘侧手指放在支撑物上，模拟弹钢琴的动作，循序渐进。术肢1-3天后在自然状态下缓慢握拳并默数四秒，随后五指张开再默数四秒，每次10-15分钟，早晚各一次。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。术后4-15天可加大锻炼强度，早中晚各一次。术后拆线后，若伤口无感染、无渗血且愈合良好，可购买握力球，让术肢缓慢捏紧握力球并默数四秒，再缓慢放开，重复进行此锻炼，每次10-15分钟，每日3-4次。或者术肢上臂捆绑止血带，手部可用力握拳，向上抬举，早中晚各10次，每次一分钟。

　　四、养成自我检查内瘘的习惯

　　内瘘形成后，患者需要养成早、中、晚自我检查内瘘的习惯，特别是在服用降压药后、腹泻后和睡醒后，身体不适时需要加强内瘘监测。

　　患者可将手掌放置在内瘘术肢上，将203个手指指腹放到吻合口近心端，感受血管震颤；或用对侧耳朵及听诊器听血管杂音。年纪较大的患者若耳朵不适，可由家属检查。若在自我检测内瘘时发现内瘘震颤、杂音减弱或消失，应立即前往医院就诊，就医途中可用手指指腹按揉内瘘口。当内瘘切口局部出现红、肿、热、痛时，患者也需要立即就医。动静脉内瘘患者术肢不能持重物或过度用力，不能用内瘘侧肢体提重物，透析结束后不用内瘘侧肢体撑床起身；日常生活中可适当进行轻体力家务活动；不穿衣袖过紧的衣服，特别是冬季毛衣外套多时，更要加强内瘘监测。术肢不能佩戴首饰、手表或怀抱婴儿等。睡眠时不压迫内瘘，不输血输液和测血压等。告知患者家属患者病情，嘱咐患者家属如遇到患者昏迷就医的情况，应告知医护人员，避免在术肢上输液抽血。保持内瘘侧肢体清洁和皮肤完整性，避免抓伤。这需要患者做到充分透析，避免毒素沉积造成皮肤瘙痒难耐，导致患者抓挠内瘘侧造成皮肤受损而感染，或透析中因抓挠造成内瘘针移位或脱出。每次透析前用肥皂水或流动清水清洗穿刺部位皮肤；透析后当日不清洗穿刺部位，保持穿刺处伤口皮肤干燥，透析结束后15-30分钟可取出内瘘穿刺点纱团，观察有无渗血。如有渗血，可适当延长时间。在透析过程中出现血肿时，切勿局部热敷，要根据血肿的情况选择冷敷，时间不宜过长；透析24小时后，伤口愈合可对穿刺处进行湿热敷，可使用有活血化瘀、缓解淤青、减少发炎和肿痛等功效的药物。肢体肿胀时可将土豆切片敷在内瘘处，避开针眼，或外涂喜辽妥软膏，每天三次。值得注意的是，热敷操作应在透析前半小时或非透析日进行，温度为50-55℃，在穿刺段进行热敷，并需使用毛巾隔垫，避免烫伤和感染。患者促红细胞生成素治疗应注意控制剂量，使贫血逐渐改善，红细胞或红细胞压积达到相对正常水平时，防止血液黏度增加堵塞内瘘。