大数据探路 服务敲门 南昌医保如何精准救助

　　大江新闻讯 全媒体记者孙沐雨报道：“那段时间经常跑医院，人都有点绝望了，是政府的帮助，又让我们重新燃起了生活的希望。”南昌市民黄先生回忆起儿子小黄的治疗经历，语气仍带着几分沉重。

　　小黄是一名重型地中海贫血患者，这些年来，治疗几乎从未中断。虽说家里已经申请了低保，也享受了门诊慢特病医保报销，可一年下来，七次住院的医疗开销，让这个普通家庭不堪重负。

　　黄先生并不知晓的是，南昌市医疗保障局的大数据监测系统已悄然捕捉到关键信息：小黄一年内住院超过三次的数据，被系统精准识别。

　　随即，医保工作人员主动登门走访，耐心询问诉求、逐笔核验票据、确认符合倾斜救助标准，全程指导帮办代办，未让黄先生多跑一趟。很快，4103.7元的倾斜救助资金拨付到位。

　　“真没想到，南昌市医疗保障局工作人员会主动找上门来帮我们。”黄先生说。

　　黄先生的故事，是南昌市医疗保障局在医保基金管理突出问题专项整治中，将监管触角延伸为服务抓手的一个缩影。既以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保、守好群众“看病钱”，更以“零距离”的服务主动回应困难群众急难愁盼。

　　数据“探路”：从大海捞针到精准画像

　　医保基金管理突出问题专项整治，既要“治已病”，严查欺诈骗保、违规结算等乱象，也要“治未病”，让每一分“看病钱”都能精准用在需要的人身上。

　　南昌市医疗保障局依托医保信息系统大数据平台，常态化提取医疗救助对象中住院3次以上人员的就医数据，实时分析、精准锁定需重点关注的对象。信息同步推送至民政、农业农村及各县区医保部门，打破部门壁垒，形成协同联动。截至目前，全市3688名高频就医医疗救助对象被逐一“画像”，建立了专项台账，参保状态、患病情况、就医记录、待遇享受、信息在册。

　　服务“敲门”：从坐等申请到主动上门

　　人找出来了，接下来怎么办？南昌市的做法是：上门。

　　市、县两级医保部门联合乡镇（街道）、村（社区）工作人员，逐户敲开高频就医救助对象的家门。“医保交了吗”“看病花了多少”“报销顺不顺”“还有没有难处”——面对面地问，一笔笔地记。对多次上门不在家的，电话联系也要跟到位。截至目前，累计入户走访3600余人次。

　　身患脑水肿、慢性肾功能不全等多种疾病的杨先生，就是在这次走访中被发现的。全家仅靠低保金和妻子打零工维持生计，每月近2万元的医疗开销让这个家庭濒临绝境。医保工作人员通过大数据排查精准捕捉到他的就医困境，第一时间将其纳入倾斜救助范围，并开通“绿色通道”，一周内完成所有结算流程。今年以来，杨先生累计产生医疗费用54万余元，经基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”叠加报销48万余元，再加上3万元倾斜救助，个人负担比例不足10%。一笔笔及时到位的救助资金，不仅缓解了经济压力，更给了他战胜病魔的信心。

　　从“坐等申请”到“主动上门”，改变的不仅是服务方式，更是治理理念的转身。

　　分类“开方”：从大水漫灌到精准滴灌

　　台账上的人员，各家情况不一样，帮扶也不能“一刀切”。

　　对未及时参保的，主动指导参保缴费；对就医效果不佳的，积极协调上级医疗机构转诊；对符合门诊慢特病办理条件的，协助及时申办待遇；对符合倾斜救助条件的，全程指导申请；对发生高额医疗费用的，第一时间将信息共享至民政、农业农村等部门，联动防范因病致贫返贫风险。

　　一组数据勾勒出这张“帮扶图谱”的轮廓：对符合条件的3348名高频就医医疗救助对象资助参加城乡居民基本医疗保险，资助金额115.63万元；协助99名符合条件对象办理门诊慢特病手续；现场指导123名符合条件对象申请倾斜救助，累计发放倾斜救助资金111.67万元；引导600余人次合理规范就医。全市3688名高频就医医疗救助对象共发生医疗费用近2.8亿元，经基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”梯次报销后，住院医疗费用实际报销比例达88.02%。

　　专项整治查的是“病灶”，民生服务补的是“短板”，两者在南昌找到了同一条路径。