从治病到防病：基层医疗卫生机构医防融合路径探索——以精准签约、精细服务构建基层健康管理新生态
大江网/大江新闻客户端讯（通讯员柯建安）在推进乡村全面振兴的背景下，瑞昌市洪一乡卫生院始终将家庭医生签约服务作为深化医改、夯实基层健康网底的核心抓手。洪一乡卫生院以“签而有约、约而有效”为目标，通过创新签约机制、优化服务内涵、强化资源支撑，逐步构建起覆盖全乡1.6万人口的“网格化签约、全周期管理”服务体系。全人群家庭医生签约率达51.23%，重点人群签约覆盖率79.49%，签约居民续约率显著提升，群众满意度达96%，高血压、糖尿病患者规范管理率分别提升至73.36%和67.25%，走出了一条具有乡村特色的家庭医生服务新路径。
一、创新机制，筑牢签约服务“主阵地”
(一)统筹领导，三级联动聚合力
卫生院成立由院长任组长的家庭医生签约服务领导小组，联合上级医院专家，本院医生(临床+公卫)，乡村医生建立“上级指导、卫生院主抓、村所协同”的三级联动机制。各村通过“大喇叭广播”“村民健康学校”等形式宣传家庭医生签约服务，村里党员带头签约并动员群众参与。同时，将家庭医生签约纳入目标考核，定期召开推进会，形成“政府主导、卫生院落实、群众参与”的工作格局。
(二)网格管理，织密健康服务网
将全乡划分为9个健康管理网格，组建“2+3+1”家庭医生团队由2名二级医院专科医生+3名卫生院人员(1名全科医生、1名公卫人员、1名护理人员)+1名乡村医生(家庭医生)组成，实行“分片包干、责任到人”。每个团队配备血压计、血糖仪、便携式心电图机等基础设备，每年开展“健康巡诊”活动，重点人员定期随访，提供签约、体检“一站式”服务。针对偏远自然村，团队采用入户上门，尽可能做到服务“不漏一户、不落一人”。
(三)强化宣传，提升群众知晓率
接地气宣传：印制《家庭医生签约服务手册》，通过村卫生室、下乡体检等渠道发放；
面对面动员：利用农闲时节举办“健康宣教活动”，邀请签约受益村民现身说法；
传统媒介覆盖：在村卫生室公告栏张贴签约服务流程图，通过村级广播每日播放健康提示。2025年累计发放手册90余份，举办健康讲座8场，签约知晓率达95%。
二、精准施策，打造签约服务“特色牌”
(一)分类签约，靶向服务更贴心
针对不同人群需求，推出“基础包、关爱包、特需包”三类服务：
基础包(免费)：覆盖所有常住人口，提供健康档案、健康教育、传染病防控等基础服务；
关爱包：面向老年人、孕产妇、儿童等重点人群，增加年度体检、中医体质辨识、上门访视；
特需包：为失能老人、晚期肿瘤患者等特殊群体提供上门体检、心理疏导等服务。
(二)专病签约，慢病管理更精细
成立高血压、糖尿病慢病管理小组，由临床医生、公卫医师、药剂师组成“三师团队”(医师、护师、药剂师)，为患者提供“五定服务”：
定时随访：重点人员定期开展测量血压、血糖；
定点取药：在卫生院设置“高血压、糖尿病”免费药品专柜，提供1-3月“长处方”；
定向宣教：每季度举办“慢病课堂”，现场演示低盐饮食制作、健康科普；
定期筛查：针对重点人群每年免费开展肝肾功能、尿蛋白检测等检查；
定制转诊：与上级医院开通“绿色通道”，危急重症患者2小时内完成转诊。
(三)医防融合，关口前移显实效
早筛早诊：落实省民生实事服务，为50~74岁以上居民免费肺癌筛查，目前已开展514份问卷评估，高危150人，高危率29.18%,已筛查77人，疑似肺癌2人，阳性结节11人；
重点干预：对CT筛查阳性患者，定期CT随访；
康复回村：与上级医院建立“下转患者必接”机制，术后康复、卒中患者由医生团队跟进，提供基本的医疗服务，减轻居民费用负担。
三、厚积薄发，交出健康惠民“成绩单”
(一)居民健康水平显著提升
慢病管理：高血压控制达标率从64%升至73.36%，糖尿病患者血糖监测频次从年均4次增至6次；
健康行为：村民主动参与健康体检比例从45%提升至82%，低盐饮食知晓率达85%；
就医成本：签约居民门诊次均费用下降，县域外转诊率降低。
(二)基层服务能力跨越升级
设施升级：通过改造、新建等方式，改善村所办公条件，配置一体化心电机、配置电脑、安装智慧医疗系统增强村卫生室软硬件能力；
人才成长：通过九江市大学生村医专项招聘，2025年长坑卫生室引进一名大学生村医，解决该所村医老龄化问题；
社会认可：家庭医生团队获得当地村民的高度认可，提升居民对公共卫生服务的获得感与幸福感。
(三)群众获得感实实在在
“去年冬天老伴肺病发作，大雪封路出不了门，是家庭医生老曹踩着雪走了5里地来送药！”长坑村村民何大娘抹着眼泪说。
四、乘势而上，擘画未来发展“新蓝图”
(一)提升村医服务能力
定期组织村医到卫生院跟班学习，重点培训慢性病用药、急救技能；
引导村医积极参加上级医疗机构举办的基层骨干医生培训，切实提升村医基本医疗知识，提高医疗技能。
(二)拓展健康管理场景
联合乡敬老院开展“医养结合”试点，为失能老人提供健康宣教、基本医疗服务。
(三)强化传统宣教阵地
在村卫生室开设“健康课堂”，摆放慢性病防治、急救知识等通俗读物。
医防融合是深化医改、推进分级诊疗的重要抓手，更是守护群众健康的第一道防线。唯有以居民健康需求为导向，洪一乡卫生院将持续优化服务流程、提升团队专业能力、强化信息化支撑，才能真正实现“健康守门人”的价值定位。
